Primárna biliárna cholangitída (PBC)

Primárna biliárna cholangitída (PBC), predtým známa ako primárna biliárna cirhóza, je chronické zápalové ochorenie pečene, ktoré vedie k zjazveniu tkaniva, postupnému uzáveru žlčových ciest a stáze žlče (cholestáze). (1) PBC je vážne ochorenie, ktoré časom spôsobuje cirhózu pečene so všetkými jej komplikáciami. Žlč je tekutina produkovaná pečeňou, ktorá zohráva kľúčovú úlohu pri trávení tukov a vylučovaní odpadových látok. Keď je jej prietok zablokovaný, začína sa hromadiť v pečeni, čo vedie k ďalšiemu poškodeniu pečeňových buniek.

PBC je závažné autoimunitné ochorenie, čo znamená, že imunitný systém človeka mylne napáda vlastné žlčové cesty, akoby boli cudzím škodlivým elementom. Presná príčina tohto nesprávneho imunitného zásahu nie je úplne objasnená, no predpokladá sa kombinácia genetických predispozícií a vonkajších faktorov (napríklad infekcie, toxíny, fajčenie či hormonálne vplyvy).

Výskyt PBC

PBC je pomerne zriedkavé ochorenie, no v posledných rokoch jeho výskyt narastá. V Európe sa výskyt odhaduje na približne 7–15 prípadov na 100 000 obyvateľov. Až 90–95% postihnutých pacientov sú ženy, ktorým ochorenie diagnostikujú najčastejšie vo veku medzi 30 až 65 rokmi. PBC sa často spája s autoimunitnými ochoreniami – môže sa vyskytovať napríklad spolu so sklerodermiou, reumatoidnou artritídou alebo Sjögrenovým syndrómom.

PBC sa môže objaviť kdekoľvek na svete, no podľa dostupných epidemiologických údajov je najčastejšia v Európe a v severnej časti Ameriky.

Príčina PBC

Presná príčina PBC nie je známa, ale predpokladá sa autoimunitný pôvod. V prospech tejto teórie svedčia charakteristické imunologické zmeny, prítomnosť autoimunitných protilátok a častý výskyt ochorenia spolu s inými autoimunitnými ochoreniami. Na vzniku ochorenia sa pravdepodobne podieľajú aj genetické predispozície a vplyvy prostredia (napr. toxíny, vírusové a bakteriálne infekcie).

Príznaky PBC

Pacienti môžu dlhodobo nemajú žiadne príznaky, len mierne odchýlky v laboratórnych parametroch môžu naznačovať prítomnosť ochorenia. Keďže ide o progresívne ochorenie, bez liečby postupuje ďalej a časom sa objavia príznaky cholestázy a cirhózy pečene.

Možné príznaky:

● neznesiteľné svrbenie kože,
● suchosť slizníc: suché ústa, suché oči,
● žltačka,
● zväčšenie pečene a sleziny,
● nejasná bolesť v oblasti pečene,
● sfarbenie kože (zvýšená pigmentácia),
● nadúvanie,
● hnačka,
● porucha vstrebávania tukov a vitamínov rozpustných v tukoch,
● osteoporóza,
● nechutenstvo, úbytok hmotnosti,
● slabosť, celková nevoľnosť.

V ťažkých pokročilých prípadoch sa môžu objaviť aj príznaky cirhózy pečene:

● opuchy po celom tele,
● citlivá, krehká pokožka, výrony krvi pod kožou,
● rozšírené žily viditeľné cez kožu,
● červené sfarbenie tváre,
● krvácanie z tráviaceho traktu (zvracanie krvi, krv v stolici – meléna),
● nadmerné hromadenie tekutiny v brušnej dutine (ascites),
● neurologické a psychické príznaky,
● poruchy sexuálnych funkcií, u mužov zväčšenie prsníkov (gynekomastia), u žien poruchy menštruačného cyklu.

Diagnostika PBC

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických príznakov, fyzikálneho vyšetrenia, laboratórnych testov a zobrazovacích vyšetrení.
U každej ženy stredného veku, ktorá sa sťažuje na svrbenie kože, treba myslieť na možnosť PBC a odporúča sa cielené vyšetrenie.

Možné vyšetrenia pri podozrení na PBC:

● Podrobná anamnéza.

● Fyzikálne vyšetrenie: Viditeľná môže byť žltačka, v niektorých prípadoch stopy po škrabaní na koži. Nahmatať možno zväčšenú pečeň a slezinu. V pokročilom štádiu možno pozorovať opuchy, rozšírené žily na koži a ascites.

● Laboratórne testy: Môžu byť zvýšené pečeňové enzýmy a tzv. obštrukčné enzýmy. Vo väčšine prípadov sa zistí prítomnosť autoimunitných protilátok (najčastejšie AMA M2: anti-mitochondriálne protilátky). V pokročilých štádiách môže byť znížená hladina bielkovín, predĺžená zrážanlivosť krvi a zvýšená hladina amoniaku – čo poukazuje na zhoršenie cirhózy.

● Zobrazovacie vyšetrenia:
– Ultrazvuk brucha: hodnotenie štruktúry pečene a prípadného upchatia žlčových ciest.
– CT/MR brucha: využíva sa najmä na odlíšenie PBC od iných diagnóz.
– ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia): kombinácia endoskopického a kontrastného röntgenového vyšetrenia horného tráviaceho traktu, umožňuje zobrazenie žlčových ciest a terapeutický zásah.
– MRCP (magnetická rezonancia žlčových ciest): neinvazívna alternatíva ERCP, ktorá zobrazuje žlčové cesty, no neumožňuje liečebný zákrok.

● Histologické vyšetrenie, biopsia pečene: niekedy je potrebné na potvrdenie diagnózy.

Liečba PBC

V súčasnosti neexistuje špecifická liečba zameraná na príčinu ochorenia. Cieľom terapie je zmiernenie príznakov, spomalenie postupu ochorenia a prevencia terminálneho zlyhania pečene.

● Liečba liekmi: Urzodeoxycholová kyselina môže zlepšiť cholestázu, no nedokáže zabrániť vzniku cirhózy. Na zmiernenie svrbenia kože sa používa cholestyramín a antihistaminiká. Dôležité je dopĺňať vitamíny rozpustné v tukoch, aby sa predišlo ich nedostatku. Napriek autoimunitnému pozadiu nie sú imunosupresíva (lieky potláčajúce imunitný systém) vždy účinné.

● Transplantácia pečene: Jediným definitívnym riešením je transplantácia pečene. PBC je jedným z najčastejších dôvodov transplantácie pečene u dospelých.

PBC si vyžaduje pravidelné kontroly u gastroenterológa alebo hepatológa, ktorý stanoví individuálny liečebný plán.

Prognóza PBC

PBC je progresívne ochorenie, ktoré v súčasnosti nemá jednoznačnú príčinnú liečbu, no pri vhodnej terapii možno jeho priebeh spomaliť. V prípade, že sa choroba zachytí ešte v bezpríznakovom štádiu, priemerné prežívanie je 12–17 rokov. Ak sa objavia príznaky, priemerné prežívanie sa skracuje na 8–10 rokov.

V pokročilých štádiách je riešením iba transplantácia pečene – po dôkladnom vyšetrení je pacient zaradený na medzinárodný transplantačný zoznam a podľa dostupnosti orgánu dostane novú pečeň. Po transplantácii sa vyhliadky na prežitie výrazne zlepšujú, hoci sa PBC môže v novej pečeni znovu objaviť. Podľa dostupných údajov sa ochorenie po transplantácii vráti približne u 15% pacientov počas niekoľkých rokov.

Podľa prehľadovej štúdie „Klinické prejavy, diagnostika a prognóza primárnej biliárnej cholangitídy“ je PBC chronické autoimunitné ochorenie pečene, ktoré vedie k postupnému zániku vnútropečeňových žlčových ciest, cholestáze a následne k rozvoju cirhózy a zlyhaniu pečene, pričom včasná diagnostika a liečba významne zlepšujú prognózu pacientov. (2)

Zhrnutie PBC

PBC je progresívne chronické zápalové ochorenie pečene, ktoré je spojené s fibrózou (zjazvením), upchatím žlčových ciest a stázaním žlče; časom vedie k rozvoju biliárnej cirhózy. PBC typicky postihuje ženy v strednom veku, preto je pri podozrivých príznakoch (žltačka, svrbenie pokožky, suchosť slizníc, bolesť v oblasti pečene atď.) potrebné vždy na túto diagnózu myslieť. PBC nemá kauzálnu liečbu (zameranú na odstránenie príčiny), ale pri správnej terapii je možné zmierniť príznaky a spomaliť progresiu ochorenia. Kuratívne riešenie predstavuje len transplantácia pečene, ktorá zlepšuje šance na prežitie, no aj v takomto prípade sa môže ochorenie znovu objaviť.

Vedecké zdroje:
1. https://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/fibrosis-and-cirrhosis/primary-biliary-cholangitis-pbc
2. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis