Chronické ochorenie pečene: cirhóza (tvrdnutie pečene)
Cirhóza pečene (lat. cirrhosis hepatis, bežne známa ako „tvrdnutie pečene“) je chronická, v konečnom dôsledku nezvratná prestavba pečene, pri ktorej funkčné pečeňové tkanivo nahrádza väzivové (fibrózne) tkanivo. (1) Tento proces je sprevádzaný zhoršením funkcie pečene. Zároveň sa zvyšky zachovaného tkaniva snažia regenerovať, čo vedie k tvorbe hrboľatých útvarov nazývaných regeneračné uzly.
Cirhóza pečene môže byť konečným štádiom viacerých ochorení a pritom samotná pečeň zastáva v organizme mimoriadne dôležitú úlohu.
Výskyt a epidemiológia cirhózy pečene
Výskyt cirhózy pečene má na celom svete stúpajúci trend – najmä v dôsledku nadmernej konzumácie alkoholu, obezity a rozšírenia vírusových hepatitíd (hepatitída B a C). (2) Cirhóza je zodpovedná za vysoký počet úmrtí – v roku 2017 spôsobila smrť približne 1,32 milióna ľudí. V roku 2020 bola cirhóza pečene a jej komplikácie dvanástou najčastejšou príčinou úmrtí vo svete.
Podľa údajov z pitiev sa prevalencia ochorenia pohybuje medzi 4,5 až 9,5%.
Na Slovensku evidujú približne 1 milión osôb s problémovým užívaním alkoholu, a preto je alkoholom podmienená cirhóza významným verejnozdravotným problémom aj u nás.
Príčiny a mechanizmus vzniku cirhózy pečene
Najčastejšie príčiny:
● Alkoholové ochorenie pečene – najčastejšia príčina, zodpovedná približne za 80 % všetkých prípadov.
● Chronické vírusové hepatitídy – spôsobené vírusmi hepatitídy B a C.
● Nealkoholová stukovatená pečeň (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD).
Menej časté príčiny:
● Dedičné metabolické ochorenia pečene, napríklad:
▫︎ Hemochromatóza – porucha metabolizmu železa,
▫︎ Wilsonova choroba – porucha vylučovania medi,
▫︎ Nedostatok alfa-1-antitrypsínu – genetická porucha s dôsledkami aj na pečeň.
● Autoimunitná hepatitída – imunitný systém napáda pečeňové bunky.
● Biliárna cirhóza – cirhóza vznikajúca v dôsledku dlhodobého hromadenia žlče (cholestázy).
● Primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC) – zápalové ochorenie žlčových ciest.
● Niektoré lieky, napríklad metotrexát alebo izoniazid.
● Srdcové zlyhanie – spôsobujúce zhoršený odtok krvi z pečene.
● Cievne poruchy, ako je napríklad:
▫︎ Trombóza pečeňovej žily (v. hepatica),
▫︎ Budd-Chiariho syndróm – obštrukcia odtoku krvi z pečene.
● Polycystická choroba pečene – geneticky podmienené ochorenie s výskytom mnohopočetných cýst v pečeni.
Vzniku cirhózy môže predchádzať aj kombinácia viacerých vyššie uvedených faktorov.
Mechanizmus vzniku cirhózy
Bez ohľadu na príčinu dochádza k spoločnému patologickému mechanizmu: pečeňové bunky (hepatocyty) postupne odumierajú, a ich miesto zaberá väzivové tkanivo. Týmto procesom vzniká fibróza a následná jazvovitá prestavba pečene (hepatická fibrotizácia).
V dôsledku tejto prestavby sa zvyšuje odpor pre prietok krvi v pečeni a dochádza k zvýšeniu tlaku v portálnom riečisku – tento stav sa nazýva portálna hypertenzia.
Zničené pečeňové bunky sa síce snažia regenerovať, ale vznikajú regeneračné uzly, ktoré narúšajú normálnu architektúru pečene. V skorších štádiách je pečeň zväčšená a má nerovný povrch, no s progresiou ochorenia a pokračujúcou stratou pečeňových buniek sa pečeň zmenšuje, tvrdne a vzniká tzv. „stvrdnutá pečeň“.
Príznaky cirhózy pečene
V počiatočnom štádiu ochorenia – v tzv. latentnej fáze – môžu byť postihnutí úplne bez príznakov. V neskorších štádiách sa objavujú rôznorodé ťažkosti, ktoré často nie sú špecifické. Vo väčšine prípadov dominuje klinický obraz chronického ochorenia pečene, ktoré vedie k cirhóze, pričom postupne prechádza do spoločného štádia s charakteristickými znakmi.
Aké príznaky sa môžu pri cirhóze objaviť?
● Žltačka (ikterus) – zožltnutie kože a očných bielok,
● Bolesť v oblasti pečene, nepríjemný pocit v bruchu, nadúvanie,
● Zväčšená slezina,
● Únava, ospalosť,
● Úbytok hmotnosti, nechutenstvo,
● Opuchy po celom tele,
● Svrbenie kože, citlivá a ľahko poraniteľná koža,
● Podkožné krvácania,
● Rozšírené viditeľné žily, ktoré presvitajú cez kožu (napríklad na bruchu v usporiadaní pripomínajúcom hlavu medúzy – caput medusae),
● Začervenaná tvár,
● Zvýšená telesná teplota,
● Krvácanie z tráviaceho traktu (zvracanie krvi, krv v stolici – čierna stolica, tzv. meléna),
● Hnačka,
● Patologické hromadenie tekutiny v brušnej dutine (ascites),
● Neurologické a psychiatrické príznaky, zmeny správania (najmä pri alkoholovej cirhóze),
● Poruchy sexuálnych funkcií,
● Zväčšenie prsníkov u mužov (gynekomastia),
● Poruchy menštruácie u žien,
● Zápach z úst typický pre ochorenie pečene (foetor hepaticus).
U každého pacienta sa môže objaviť iná kombinácia vyššie uvedených príznakov. Ich intenzita závisí od štádia cirhózy, rozsahu prestavby pečeňového tkaniva a od pôvodnej príčiny ochorenia.
Diagnostika cirhózy pečene
Vo väčšine prípadov je u pacienta už známe existujúce ochorenie pečene, preto ošetrujúci lekár počíta s možným vývojom cirhózy, ktorá sa zvyčajne vyvíja postupne. Už vzniknutá cirhóza je nezvratná (irreverzibilná), avšak ďalšia prestavba pečeňového tkaniva sa dá vhodnou liečbou a životným štýlom – v závislosti od základného ochorenia – spomaliť.
Aké odchýlky môžu byť pozorované rôznymi diagnostickými metódami?
● Fyzikálne vyšetrenie: môžu byť viditeľné vyššie uvedené príznaky. Palpáciou pečene možno získať informácie o jej veľkosti, citlivosti či nerovnostiach povrchu.
● Odber krvi, laboratórne vyšetrenia: na začiatku môžu byť zvýšené pečeňové enzýmy (GOT, GPT, GGT, ALP, bilirubín), no neskôr – v dôsledku „vyčerpania“ pečene – sa môžu normalizovať, prípadne klesnúť pod normu. Produkcia bielkovín v pečeni klesá, čo vedie k nízkej hladine bielkovín v krvi (hypoproteinémia, hypoalbuminémia). V dôsledku narušenej tvorby zrážacích faktorov sa môžu objaviť poruchy zrážanlivosti, predĺžený čas zrážania krvi, znížený počet krvných doštičiek. Môže sa objaviť aj chudokrvnosť (anémia), nízka hladina sodíka (hyponatriémia), zvýšená hladina amoniaku a krvných tukov (triglyceridov, cholesterolu). Možná je aj inzulínová rezistencia a odchýlky hladiny cukru v krvi. V cirhotickej pečeni sa zvyšuje výskyt zhubného nádoru pečene, na čo môže poukazovať zvýšená hladina nádorového markera AFP (alfa-fetoproteín).
● Zobrazovacie metódy: Pri abdominálnom ultrazvuku možno často vidieť zmenenú štruktúru pečene, regeneratívne uzly, nerovný povrch a zmeny veľkosti. Špeciálna vyšetrovacia metóda je fibroscan (elastografia), ktorá určuje množstvo väziva a tuku v pečeni – umožňuje teda určiť stupeň cirhózy a dlhodobo sledovať vývoj ochorenia. V niektorých prípadoch sa na upresnenie diagnózy alebo na vylúčenie malígneho nádoru môže vykonať CT alebo MR brucha.
● Pečeňová biopsia: v niektorých prípadoch je potrebné odobrať vzorku pečeňového tkaniva na histologické vyšetrenie.
Podrobnejší prehľad o klinických prejavoch a možnostiach diagnostiky ponúka štúdia Klinické prejavy a diagnostika cirhózy pečene. (3)
Komplikácie cirhózy pečene
Keďže cirhóza pečene predstavuje ťažké, pokročilé štádium už existujúceho ochorenia pečene, vo väčšine prípadov treba počítať s výskytom komplikácií, ktoré môžu byť pre pacienta dokonca smrteľné. Pri vzniku mnohých komplikácií zohráva príčinnú úlohu portálna hypertenzia (zvýšený tlak v portálnom krvnom obehu).
Postupnou stratou funkčného tkaniva pečene sa môže vyvinúť terminálne štádium cirhózy – zlyhanie pečene.
● Krvácanie z pažerákových varixov (kŕčových žíl):
Jedna z najvážnejších komplikácií cirhózy pečene, patrí medzi hlavné príčiny úmrtia. (4) Zvýšený tlak spôsobuje rozšírenie a kľukatosť ciev v pažeráku (zriedkavejšie v žalúdku), ktoré sa následkom vysokého tlaku môžu ľahko pretrhnúť a spôsobiť akútne zvracanie krvi. Krvácanie je často spojené s veľkou stratou krvi, vznikom hemoragického šoku. Bez okamžitého zásahu môže viesť k úmrtiu pacienta. Ošetruje sa najčastejšie gastroskopicky (pomocou endoskopu). Krvácanie je o to závažnejšie a horšie zvládnuteľné, že cirhózu často sprevádzajú poruchy zrážanlivosti krvi a znížený počet krvných doštičiek.
● Hepatálna encefalopatia:
Porucha centrálneho nervového systému v dôsledku zlyhania pečene. Kľúčovú úlohu pri jej vzniku zohráva zvýšená hladina amoniaku v krvi. Za normálnych okolností sa amoniak, vznikajúci pri odbúravaní bielkovín, premieňa v pečeni, no ak je funkcia pečene narušená, tento proces neprebieha a amoniak sa hromadí v krvi. To vedie k zmätenosti, nepokoju, poruchám správania, neskôr k zhoršeniu vedomia až ku kóme.
● Patologické hromadenie tekutiny v bruchu (ascites):
Ide o abnormálne množstvo tekutiny v brušnej dutine, ktoré môže spôsobiť vyčnievanie a napätie brucha. Výskyt ascitu je pri cirhóze nepriaznivým prognostickým znakom. Môže si vyžadovať punkciu brucha (paracentézu), pri ktorej sa ihlou odoberá nahromadená tekutina. Odsatie tekutiny môže byť terapeutické (zmiernenie napätia brucha) alebo diagnostické – na laboratórne, mikrobiologické či cytologické vyšetrenie.
● Spontánna bakteriálna peritonitída (SBP):
Bakteriálna infekcia pobrušnice. Ide o závažnú komplikáciu s vysokou úmrtnosťou. Stav pacienta sa náhle zhorší, objaví sa horúčka, bolesť a stvrdnutie brucha.
● Hepatorenálny syndróm:
Zlyhávanie funkcie obličiek v súvislosti so zlyhaním pečene. Najčastejšie sa vyskytuje pri výskyte ascitu.
● Hepatopulmonálny syndróm:
Rozšírenie ciev v pľúcach zhoršuje výmenu plynov a spôsobuje nízku hladinu kyslíka v krvi (hypoxiu).
● Poruchy metabolizmu:
Často sa vyskytuje znížená glukózová tolerancia a inzulínová rezistencia. Môžu byť zvýšené hladiny tukov v krvi. Niektoré lieky, ktoré sa odbúravajú v pečeni, sa môžu hromadiť – preto by sa pacienti s vážnym ochorením pečene mali pred užitím nových liekov vždy poradiť s lekárom.
● Zhubný nádor pečene (hepatocelulárny karcinóm, „rakovina pečene“):
Pri cirhóze pečene sa vyskytuje častejšie.
Okrem vyššie uvedených komplikácií sa pri pokročilej cirhóze postupne zhoršuje celkový zdravotný stav pacienta, stáva sa slabším a náchylnejším na rôzne infekcie, ktoré môžu viesť až k jeho úmrtiu.
Liečba cirhózy pečene
Pečeň, ktorá je už prestavaná na väzivové (jazvovité) tkanivo, sa nedá vyliečiť, avšak vhodnou liečbou možno spomaliť ďalšie zhoršovanie ochorenia a predchádzať alebo oddialiť vznik závažných komplikácií. Základom liečby je vždy liečba základného ochorenia, ktoré cirhózu spôsobilo.
Vo všeobecnosti platí, že sa treba vyhýbať všetkým látkam a prípravkom, ktoré poškodzujú pečeň a môžu zhoršiť jej stav (napr. alkohol, niektoré lieky a pod.).
Lieky
Liečba pomocou liekov je zameraná na základné ochorenie a jeho komplikácie.
● Diuretiká (močopudné lieky): využívajú sa pri opuchoch alebo patologickom hromadení tekutiny v brušnej dutine (ascite).
● Liek na zníženie krvného tlaku: udržiavanie optimálneho krvného tlaku je dôležité. Niektoré účinné látky priaznivo ovplyvňujú portálnu hypertenziu (vysoký tlak v portálnom – vrátničnom – krvnom obehu), čím znižujú riziko vzniku určitých komplikácií.
● Antibiotiká: v prípade infekcií.
● Lieky zastavujúce krvácanie: pri akútnom krvácaní z pažerákových varixov (kŕčových žíl) môžu doplniť endoskopickú liečbu.
● Antivírusové lieky: na liečbu vírusovej hepatitídy (v prípade vírusového pôvodu ochorenia).
● Lieky na podporu odvykania od alkoholu.
● Špeciálna výživa: pre podvyživených pacientov s ťažkým ochorením pečene.
● Výživové doplnky: napríklad sylimarín (extrakt z pestreca mariánskeho), ktorý podporuje funkcie pečene.
Diéta a životný štýl
Ideálne je, ak základ jedálnička tvoria prírodné (nepriemyselne spracované) mäsá, zelenina, ovocie a celozrnné obilniny. Dôležité je zabezpečiť dostatočný prísun kalórií a vitamínov – najmä A, B, C a D. Odporúča sa nízkotučná strava bohatá na vlákninu a vyhýbanie sa príliš korenistým alebo pikantným jedlám. Výhodou je častejšie jedenie v menších porciách, čo zabezpečí pravidelný prísun kalórií primeraný hmotnosti pacienta.
V niektorých prípadoch je potrebné obmedziť príjem soli a bielkovín (napr. pri opuchoch alebo ascite).
Udržiavanie optimálnej telesnej hmotnosti a pravidelný pohyb môže byť taktiež prospešný.
Zásadné je vyhýbanie sa alkoholu – ide o neoddeliteľnú súčasť úspešnej zmeny životného štýlu.
Pre pacientov s ochorením pečene je najvhodnejšia osobne prispôsobená diéta podľa aktuálneho zdravotného stavu a pravidelné konzultácie s odborným výživovým poradcom (dietetikom).
Podporná liečba zlyhania pečene
V zriedkavých prípadoch, pri ťažkom zlyhaní pečene, môže prísť do úvahy podporná liečba pečene, ktorá je novinkou aj na Slovensku. Pomocou tejto terapie možno dočasne nahradiť niektoré funkcie pečene – najmä funkciu detoxikácie (odstraňovanie toxických látok z tela). Zvyčajne sa využíva ako prechodné riešenie u pacientov, ktorí sú zaradení na čakaciu listinu na transplantáciu pečene.
Transplantácia pečene
Zahŕňa odstránenie chorej pečene a jej nahradenie zdravou pečeňou od darcu. V mnohých pokročilých prípadoch ide o jediné možné riešenie.
Prognóza
Výsledok ochorenia závisí od vyvolávajúcej príčiny, závažnosti cirhózy pečene, množstva ešte funkčného pečeňového tkaniva, prítomnosti komplikácií a celkového zdravotného stavu pacienta vrátane pridružených ochorení.
● Kompenzovaná cirhóza pečene – v tomto štádiu sa nevyskytujú výrazné komplikácie a pacient je v podstate bez ťažkostí. Cieľom je čo najdlhšie udržať tento kompenzovaný stav a v ideálnom prípade spomaliť progresiu ochorenia. Vyhliadky sú v tomto prípade oveľa priaznivejšie – priemerné prežívanie presahuje 12 rokov.
● Dekompenzovaná cirhóza pečene – v zásade ide o komplikované prípady. Ide o vážny stav, pri ktorom nie sú vyhliadky pacienta veľmi priaznivé. Priemerné prežívanie zriedkavo presahuje 6 mesiacov.
Celkovo možno povedať, že aj pri chronických ochoreniach pečene treba klásť najväčší dôraz na prevenciu. Mnohým prípadom sa dá predísť vyhýbaním sa nadmernému požívaniu alkoholu, závažnej obezite a očkovaním proti hepatitíde B (vírusové zápalové ochorenie pečene typu B).
Pri už vzniknutých ochoreniach pečene je mimoriadne dôležité pravidelné sledovanie a kontrolné vyšetrenia u gastroenterológa alebo hepatológa (špecialista na ochorenia tráviaceho traktu/pečene).
Zmeniť životný štýl nikdy nie je neskoro – pri správnej životospráve sa môžu zlepšiť aj vyhliadky pri už rozvinutom ochorení!
Vedecké zdroje:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482419/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31981519/
3. https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35814522/
