Zápalové ochorenia čriev (IBD)

Obsah:

Zápalové ochorenia čriev (inflammatory bowel disease, IBD) majú dve formy: Crohnova choroba a ulcerózna kolitída (vredový zápal hrubého čreva).

Epidemiologické údaje – Aké časté je IBD?

V posledných rokoch sa výskyt IBD zvyšuje. Jeho prevalencia je približne 30-200 na 100 000 obyvateľov.
(* prevalencia: epidemiologický výraz, frekvencia výskytu určitej charakteristiky
– v tomto prípade ochorenia – v danej populácii v danom čase)

Podľa údajov CDC v USA v roku 2015 bolo postihnutých 1,3% dospelej populácie, čo predstavuje približne 3 milióny diagnostikovaných pacientov s IBD. Často postihuje mladých ľudí (dokonca aj deti), diagnóza sa zvyčajne stanoví pred 30. rokom života, ako to povrdzuje aj štúdia o zápalových ochoreniach čriev u detí.(1)

IBD je vo všeobecnosti častejšie v severných štátoch, medzi belochmi; na juhu sa vyskytuje o niečo zriedkavejšie. Podľa niektorých štúdií to môže súvisieť s množstvom slnečného žiarenia a produkciou vitamínu D, takže znížené slnečné žiarenie a nízka hladina vitamínu D môžu byť rizikovým faktorom pre IBD.

Etiológia a rizikové faktory zápalových ochorení čriev – Aké faktory ovplyvňujú vznik IBD?

Presná príčina IBD nie je úplne objasnená, v súčasnosti prebieha mnoho výskumov na túto tému. Podľa našich najlepších poznatkov je na vznik ochorenia potrebná genetická predispozícia, abnormálne imunitné reakcie a environmentálne faktory.

Určitú úlohu pri ich vzniku môžu zohrávať aj niektoré mikroorganizmy a infekcie, ktoré spúšťajú “lavínu chronického zápalu čriev”.

Genetický faktor:

● U prvostupňových príbuzných je riziko vzniku ochorenia približne 3-20 krát vyššie.

Environmentálne faktory, rizikové faktory (môžu byť):

● fajčenie (najmä v prípade Crohnovej choroby!),
● sedavý životný štýl,
● nezdravé stravovanie (strava s nízkym obsahom vlákniny a vysokým obsahom tukov),
● nedostatok vitamínu D,
● nedostatok spánku,
● gastrointestinálne infekcie,
● užívanie perorálnej antikoncepcie.

Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sa líšia v niekoľkých kľúčových aspektoch:

Lokalizácia: Crohnova choroba postihuje predovšetkým tenké črevo, ale v niektorých prípadoch môže zasiahnuť aj celý tráviaci systém. Ulcerózna kolitída sa naopak obmedzuje výlučne na hrubé črevo. Podľa odbornej literatúry, ulcerózna kolitída typicky začína v rekte a môže sa šíriť proximálne do hrubého čreva.

Rozsah postihnutia: Pri Crohnovej chorobe sa striedajú zapálené a zdravé úseky čreva, zatiaľ čo ulcerózna kolitída začína v konečníku a postupuje súvisle „spätne“ vyššie v hrubom čreve.

Hĺbka zápalu a vredov: Crohnova choroba spôsobuje hlboký zápal, ktorý postihuje celú hrúbku črevnej steny. Tvoria sa hlboké vredy s typickým „dlažobným“ vzhľadom a zápal môže zasiahnuť aj okolité tukové tkanivo. Ulcerózna kolitída naopak vyvoláva povrchnejší zápal s plytšími vredmi.

Charakteristické zmeny a komplikácie: Pri Crohnovej chorobe sa častejšie tvoria granulómy (ohraničená, izolovaná chronická zápalová reakcia), abscesy, hlboké trhliny (fisúry), fistuly a striktúry (zúženia). Ulcerózna kolitída je spojená s tvorbou pseudopolypov (výrastkov sliznice regenerujúcich sa z vredov), toxického megakolónu (nebezpečného rozšírenia a opuchu hrubého čreva) a atrofie (zmenšenia a stenčenia sliznice).

Príznaky zápalových ochorení čriev – Pri akých charakteristických ťažkostiach a príznakoch treba myslieť na IBD?

IBD môže znepríjemňovať život pacientov rôznorodým súborom príznakov. Príznaky sa vyskytujú v individuálnych kombináciách a sú charakteristické intermitentným priebehom: po prechodnom zmiernení (takzvaná remisia) sa ťažkosti vracajú (vzplanutie, exacerbácia). S opakovanými vzplanutiami sa zvyšuje aj šanca na výskyt komplikácií.

Gastrointestinálne príznaky:

● bolesť brucha, kŕče v bruchu,
● hnačka,
● krvavá stolica, hlienovitá stolica,
● nevoľnosť, pocit na vracanie, prípadne vracanie,
● podvýživa, nechutenstvo,
● porucha vstrebávania a z toho vyplývajúce stavy nedostatku (nedostatok bielkovín, nedostatok železa, nedostatok vitamínov atď.).

Charakteristické gastrointestinálne príznaky IBD

Všeobecné príznaky:

● trvalá únava, slabosť
● chudnutie,
● zvýšená teplota, horúčka.

Príznaky postihujúce iné orgány:

● Bolesť kĺbov, zápal kĺbov (vyskytuje sa u približne 15-50% pacientov s IBD).
● Očné príznaky: zápal rôznych častí oka (vyskytuje sa u približne 2-5% pacientov s IBD).
● Kožné zmeny: erythema nodosum (červené, bolestivé uzlíky, ktoré sa objavujú najmä na prednej strane dolných končatín, najčastejšie nad holennou kosťou – vyskytuje sa u približne 10-15% pacientov s IBD); pyoderma gangrenosum (bolestivý zapálený vred, ktorý sa najčastejšie vyskytuje na dolných končatinách – vyskytuje sa u približne 1-5% pacientov s IBD).

Kožné prejavy potenciálne sa vyskytujúce pri IBD

● Poškodenie pečene a žlčových ciest: toto často spôsobuje nielen samotné ochorenie, ale aj vedľajšie účinky liekov používaných v liečbe.
● Zvýšená tendencia k tvorbe krvných zrazenín (trombóza, embólia).

Diagnostika zápalových ochorení čriev – Ako možno diagnostikovať IBD, aké vyšetrenia môže pacient očakávať?

Na základe vzniknutých ťažkostí je potrebné dôkladné vyšetrenie. Počas diferenciálnej diagnostiky možno vykonať mnoho vyšetrení, ale pre definitívnu diagnózu IBD je nevyhnutné endoskopické vyšetrenie hrubého čreva (kolonoskopia), odber vzorky a histologické vyšetrenie.

Podľa rozsiahlej kanadskej štúdie publikovanej v časopise Inflammatory Bowel Diseases, pacienti so zápalovými ochoreniami čriev (IBD) majú zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu a iných typov rakoviny, pričom toto riziko je spojené s dĺžkou trvania ochorenia, rozsahom postihnutia čreva a závažnosťou zápalu.(2)

Fyzikálne vyšetrenie:

● citlivosť brucha na tlak,
● môže byť hmatateľný zhrubnutý úsek čreva,
● RDV (rektálne digitálne vyšetrenie, vyšetrenie konečníka prstom): pacient môže udávať bolesť, na rukavici vyšetrujúceho môže byť viditeľná krv/hlien.

Laboratórne vyšetrenie:

● Odber krvi: v prípade výrazného zápalu môžu byť zvýšené zápalové parametre (CRP, počet bielych krviniek, sedimentácia); v prípade poruchy vstrebávania stavy nedostatku (nedostatok železa, poruchy elektrolytov, nižšia hladina vitamínu D, vitamínu B12, nízka hladina bielkovín atď.), anémia. Detekcia špecifických protilátok (napr. ASCA, pANCA).
● Kultivácia stolice: dôležitá najmä z hľadiska diferenciálnej diagnostiky, či ťažkosti nespôsobuje infekcia.
● Vyšetrenie kalprotektínu v stolici: pomáha pri diagnostike IBD a môže byť užitočné aj pri sledovaní aktivity.

Zobrazovacie vyšetrenia:

● Ultrazvuk brucha: môže byť viditeľná zapálená, edematózna črevná stena v postihnutej oblasti. Dôležité aj z hľadiska diferenciálnej diagnostiky.
● Röntgenové vyšetrenie: môže sa vykonať s kontrastnou látkou (podanou cez konečník – irigoskopia), vyfúknutím vzduchu a “natívne”. V súčasnosti sa používa zriedkavejšie, ak nie je možné vykonať endoskopické vyšetrenie (napr. ak je prítomné také výrazné zúženie).
● Natívny röntgen brucha sa môže použiť na detekciu komplikácií, napr. toxického megakolonu, perforácie.
● Môže byť indikované aj CT alebo MR vyšetrenie brucha, najmä na detekciu komplikácií.
● Izotopové vyšetrenie s označenými bielymi krvinkami môže ukázať mieru zápalu.

Endoskopia, histologický odber vzorky (biopsia):

● Kolonoskopia (endoskopia hrubého čreva) s histologickým odberom vzorky je základom pre stanovenie diagnózy.
● Dôležité aj z hľadiska diferenciálnej diagnostiky – najmä s ohľadom na zhubné nádory.
● Na detekciu postihnutia tenkého čreva môže byť indikované aj kapsulové endoskopické vyšetrenie, pri ktorom pacient prehltne malú kameru, ktorá zaznamená mnoho snímok, ktoré sa neskôr analyzujú. Veľkou nevýhodou tejto vyšetrovacej metódy je, že nie je možné odobrať vzorku a vykonať histologické vyšetrenie.

Na základe individuálneho posúdenia a konzultácie s odborným lekárom sa zvažuje, aké vyšetrenia pacient potrebuje.

Podobné príznaky môžu spôsobovať aj iné ochorenia, preto je potrebné ich vylúčenie počas diferenciálnej diagnostiky.

Ochorenia, ktoré treba odlíšiť:

● infekcie (vírusy, baktérie, parazity),
● iné zápalové ochorenia čriev (napr. divertikulitída, zápal slepého čreva),
● odumretie čreva alebo zápal čreva spôsobený poruchou krvného zásobenia,
● benígne nádory (polypy),
● zhubné nádory čreva (rakovina hrubého čreva),
● poškodenie spôsobené liekmi (napr. chemoterapeutiká, nesteroidné protizápalové lieky).

Komplikácie zápalových ochorení čriev – Aké komplikácie môže ochorenie spôsobiť?

U pacientov s IBD sa často vyvíjajú komplikácie rôznej závažnosti. Modernou, adekvátnou liečbou a spoluprácou pacienta možno znížiť pravdepodobnosť komplikácií, ale žiaľ, aj tak sa môžu vyskytnúť vzplanutia, ktoré pri opakovaní môžu viesť k vzniku komplikácií.

Možné komplikácie:

● fistuly, hlboké trhliny (fisúry), absces, granulóm – skôr pri Crohnovej chorobe,
● zjazvenie, zúženia v dôsledku chronického zápalu,
● nepriechodnosť čreva (ileus),
● krvácanie, z toho vyplývajúca anémia,
● toxická dilatácia (toxické megakolon) – charakteristické pre ulceróznu kolitídu,
● perforácia čreva,
● vznik zhubného nádoru čreva (IBD predstavuje zvýšené riziko),
● porucha vstrebávania a z toho vyplývajúce stavy nedostatku,
● psychické komplikácie, zhoršenie kvality života.

Liečba zápalových ochorení čriev – Aké sú terapeutické možnosti liečby IBD?

Cieľom liečby je odstránenie zvýšenej zápalovej reakcie, minimalizácia alebo odstránenie príznakov pacienta a udržanie čo najdlhšieho obdobia pokojného, bezpríznakového štádia (remisie). Liečba sa vždy vyberá a optimalizuje individuálne na základe pravidelných odborných vyšetrení a konzultácií.

Pri výbere vhodnej terapie sa berie do úvahy lokalizácia ochorenia, závažnosť a rozsah zápalu, celkový stav pacienta, jeho vek a pridružené ochorenia.

Protizápalové lieky

● Prípravky obsahujúce 5-aminosalicylovú kyselinu: môžu sa používať lokálne – pri postihnutí hrubého čreva – vo forme čapíkov, klyzmy; alebo systémovo perorálne (sulfasalazín).
● Kortikosteroidy: silný protizápalový účinok, ale mnoho vedľajších účinkov. Môžu sa používať lokálne vo forme čapíkov, klyzmy (v takom prípade je menej vedľajších účinkov); a systémovo perorálne vo forme tabliet alebo intravenózne vo forme injekcií.

Imunosupresívne lieky

● Majú za cieľ “potlačiť” funkciu imunitného systému, čím sa znižuje zápalová reakcia.
● Tieto látky sa používajú aj v chemoterapii nádorových ochorení, ale vo vyšších dávkach.
● Pomáhajú dosiahnuť a udržať bezpríznakové obdobie remisie, ale majú mnoho vedľajších účinkov.
● Používané lieky: azatioprín, metotrexát.

Biologická liečba

● Relatívne nová terapeutická metóda, pri ktorej sa do organizmu podávajú špeciálne proteíny, ktoré cielene a špecificky pôsobia proti konkrétnym mediátorom zápalového procesu.
● Účinná, moderná terapia, ale môže mať aj množstvo vedľajších účinkov.

Antibiotiká

● V niektorých prípadoch sú potrebné ako doplnková terapia, najmä pri komplikáciách (napr. absces, secernujúca fistula, trhliny v okolí konečníka atď.).

Iné symptomatické lieky

● Príležitostne môže byť potrebné použitie analgetík a spazmolytík ako symptomatickú liečbu.
● V prípade dominujúcich hnačkových príznakov môže byť potrebné užívanie liekov alebo probiotík proti hnačke.

Chirurgický zákrok

● Pri ulceróznej kolitíde odstránenie hrubého čreva (kolektómia), ktoré môže znamenať aj trvalé riešenie ochorenia, keďže sa odstráni cieľový orgán, ale chirurgické riešenie môže mať mnoho následkov.
● Pri Crohnovej chorobe môže dôjsť k odstráneniu postihnutého úseku čreva, čo je len dočasné riešenie a nevedie k trvalému vyliečeniu. Podľa údajov štúdií viac ako 2/3 pacientov s Crohnovou chorobou podstúpi aspoň raz chirurgický zákrok.
● Pri každom zákroku na čreve – najmä ak sa vykonáva na zapálenom úseku – treba počítať s tým, že u pacienta môže byť vytvorená stómia.

Stómia: chirurgicky vytvorený “otvor čreva” vyvedením časti čreva (môže byť tenké aj hrubé črevo) na brušnú stenu, cez ktorý môže stolica odchádzať do vymeniteľného vrecka.

● Ak pacient podstúpi viacero operácií na odstránenie úsekov tenkého čreva (pri Crohnovej chorobe), existuje riziko vzniku syndrómu krátkeho čreva, ktorý môže viesť k závažnej poruche vstrebávania živín a hnačke. V dôsledku toho je často potrebné na kratšiu či dlhšiu dobu pristúpiť k metódam umelej výživy.

Diéta pri zápalových ochoreniach čriev

● Vo všeobecnosti môžeme povedať, že neexistuje špeciálna IBD diéta
● Odporúča sa vyvážená strava, stredomorská diéta, s vyhýbaním sa príliš korenistým, dráždivým a pikantným jedlám.
● Ak sa k príznakom pridruží nejaká potravinová intolerancia, treba dodržiavať príslušnú diétu (napríklad pri Crohnovej chorobe je častejšia intolerancia laktózy, vtedy treba dodržiavať bezlaktózovú diétu).
● V prípade existujúceho zúženia čreva sa odporúča konzumácia menšieho množstva potravy naraz, v redšej konzistencii.
● Odporúča sa príjem kalórií potrebný na udržanie alebo dosiahnutie normálneho BMI.
● Je výhodné, ak má pacient po stanovení diagnózy možnosť konzultovať s dietetikom a zostaviť si individuálny jedálniček.

V ideálnom prípade sa o pacienta stará odborný tím, ktorého členmi môžu byť okrem gastroenterológa aj chirurg, rádiológ, dietetik a psychológ.

Prognóza zápalových ochorení čriev – Akú prognózu môže očakávať pacient s IBD?

IBD je chronické ochorenie, ktoré zvyčajne prebieha so striedaním vzplanutí a pokojných, takmer bezpríznakových období. Zriedkavý je trvalo pretrvávajúci, progresívny klinický priebeh. Prognóza vo veľkej miere závisí od závažnosti a rozsahu vzniknutého zápalu, počtu a trvania vzplanutí, prípadne sa objavujúcich komplikácií, ako aj od spolupráce pacienta. V prípade Crohnovej choroby, ako uvádzajú odborné zdroje, môže byť priebeh ochorenia veľmi variabilný, od mierneho až po závažný s častými relapsy a komplikáciami. V súčasnosti sa terapia IBD mimoriadne rozvinula, takže úmrtnosť vyplývajúca zo základného ochorenia sa našťastie znížila.

Pravidelné gastroenterologické vyšetrenie je pre pacientov s IBD nevyhnutné, pretože dôsledným sledovaním a výberom vhodnej terapie sa môže zlepšiť kvalita života pacientov a znížiť pravdepodobnosť vzniku závažnejších komplikácií. Ako uvádza Mayo Clinic, diagnostika a liečba IBD môže zahŕňať rôzne testy, procedúry a liečebné prístupy, vrátane laboratórnych testov, endoskopických vyšetrení a rôznych typov liekov. Dôležitá je dôvera a správna komunikácia medzi lekárom a pacientom.

Je dôležité vedieť a prijať, že diagnóza mení život pacientov s IBD, preto je pre nich veľmi dôležité podporujúce prostredie a akceptácia, o čom je vhodné hovoriť aj s blízkymi príbuznými. Komplexná analýza zápalových ochorení čriev (IBD) publikovaná v roku 2024 poskytuje ucelený prehľad o molekulárnych základoch, prediktívnych biomarkeroch, diagnostických metódach a terapeutických možnostiach, čo prispieva k lepšiemu pochopeniu a manažmentu týchto ochorení.(3)

Vedecké zdroje:
1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11630251/
2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10478814/
3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11241012/