Cirhóza pečene, alebo tvrdnutie pečene
Cirhóza pečene (bežne známa ako „tvrdnutie pečene“) je chronická, v konečnom dôsledku nezvrátiteľná prestavba zjazveného tkaniva pečene, sprevádzaná chorobnou funkciou orgánu. Súčasne sa zvyšné, ešte zdravé pečeňové tkanivo, pokúša regenerovať, ktorý proces sprevádza vznik hľuzovitých hrbolčekov (nazývaných regeneračné uzliny).
Cirhóza môže byť konečným štádiom niekoľkých druhov ochorení a pritom samotná pečeň zastáva v organizme mimoriadne dôležitú úlohu.
Výskyt a epidemiológia ochorenia
Miera výskytu cirhózy vykazuje celosvetovo dramatický vzostup, a to v dôsledku pravidelnej konzumácie alkoholu, obezity a rozšírenia vírusových hepatitíd (hepatitída B, C). Mnoho ľudí zomiera práve v dôsledku tejto choroby. Napríklad v roku 2017 spôsobilo ochorenie 1,32 milióna úmrtí. V roku 2020 bola cirhóza a jej pridružené komplikácie na 12. mieste, čo sa najčastejších príčin úmrtia týka. Na základe pitevných údajov sa prevalencia ochorenia pohybuje medzi 4,5 – 9,5 %.
Smutný štatistický údaj predstavuje skutočnosť, že v posledných rokoch je Slovensko na poprednom mieste v súvislosti s chorobou heparu tohto typu. Rastie miera konzumácie alkoholu, používania rôznych omamných látok a s tým súvisiacich ochorení heparu.
Cirhóza pečene: príčiny, mechanizmus vzniku
Najčastejšie príčiny:
- alkoholické ochorenie pečene – najčastejšia príčina, zhruba 80%
- chronická vírusová hepatitída (vírus hepatitídy B, C),
- nealkoholické stukovatenie pečene.
Menej časté príčiny:
- metabolické ochorenia pečene (hemochromatóza, Wilsonova choroba, nedostatok alfa-1-antitrypsínu… atď.)
- autoimunitný zápal pečene,
- biliárna cirhóza spôsobená dlhotrvajúcou stagnáciou žlče,
- primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC),
- niektoré lieky (napr. metotrexát, isoniazid atď.)
- zlyhanie srdca
- poruchy krvného obehu (oklúzia pečeňových žíl, Budd-Chiariho syndróm … atď.)
- polycystické ochorenie pečene.
Z vyššie uvedených faktorov môže zohrávať úlohu pri vzniku cirhózy aj niekoľko naraz.
- Bežné mechanizmy, bez ohľadu na ochorenie, zohrávajú úlohu vo vývoji prestavby spojivového tkaniva. Zdravé pečeňové bunky hynú, ich miesto zaberá zvýšené množstvo prvkov spojivového tkaniva. V dôsledku takto vzniknutého zjazvenia sa zvyšuje prietokový odpor, zvyšuje sa tlak v špeciálnych krvných cievach pečene, vzniká takzvaná portálna hypertenzia.
- Po uhynutí pečeňových buniek nasleduje regenerácia, tvoria sa regeneračné uzliny. Spočiatku je pečeň zväčšená, s nerovným povrchom, neskôr však – súbežne s postupujúcim odumieraním pečeňových buniek – sa celý orgán zmenšuje, zmršťuje a vzniká „tvrdnutie pečene“.
Príznaky
Na začiatku, v štádiu vzniku ochorenia, v takzvanej „latentnej fáze“, môžu byť postihnuté osoby úplne bez príznakov. Neskôr môžu byť vznikajúce ťažkosti rôznorodé, často vôbec nie špecifické. Vo všeobecnosti dominuje klinický obraz chronického ochorenia heparu vedúceho k cirhóze, ktorý postupne prechádza do stavu, ktorý už vykazuje klinický obraz.
Aké príznaky sa môžu vyskytnúť pri cirhóze pečene?
- žltačka (ikterus),
- bolesť brucha (v oblasti pečene), nepríjemný pocit v bruchu, nadúvanie,
- zväčšená slezina,
- únava, ospalosť,
- strata hmotnosti, nechutenstvo,
- edémy po celom tele,
- svrbenie kože, citlivá pokožka náchylná na poranenia,
- kožné krvácania,
- rozšírené žily, ktoré môžu prechádzať cez kožu (napr. v usporiadaní podobnom medúze na bruchu – „caput medusae“),
- začervenaná tvár
- zvýšená teplota,
- gastrointestinálne krvácanie (vracanie krvi, krv v stolici – dechtová stolica),
- hnačka,
- abnormálne hromadenie vody v brušnej dutine,
- neurologické a psychiatrické symptómy, zmeny osobnosti (najmä alkoholického pôvodu),
- sexuálna dysfunkcia,
- opuchnuté prsia u mužov (gynekomastia),
- menštruačné poruchy u žien,
- zápach z úst (foetor).
Uvedené symptómy sa môžu u všetkých postihnutých pacientov vyskytnúť v individuálnych kombináciách. Závažnosť symptómov závisí vo veľkej miere od štádia ochorenia, veľkosti zmenenej pečene a príčin vzniknutého stavu.
Diagnostika
Vo väčšine prípadov je u pacientov už známe nejaké existujúce ochorenie heparu, takže ošetrujúci lekár očakáva rozvoj cirhózy, ktorá zvyčajne vzniká postupne. Vzniknutá cirhóza je nezvratná, no ďalšiu prestavbu pečeňového tkaniva možno spomaliť správnou liečbou a životným štýlom – v závislosti od základného ochorenia.
Aké odchýlky možno vidieť pri rôznych testovacích metódach?
- Fyzické vyšetrenie: možno pozorovať vyššie uvedené príznaky. Nahmataním pečene možno získať informácie o jej veľkosti, citlivosti a nerovnostiach jej povrchu.
- Odber krvi, laboratórne vyšetrenie: Pečeňové enzýmy (GOT, GPT, GGT, ALP, žlčové farbivo – bilirubín) sú spočiatku zvýšené a neskôr sa pečeň „vyčerpá“, takže pečeňové enzýmy sa môžu normalizovať, alebo vykazovať aj nižšie hladiny. Hladiny bielkovín v pečeni klesajú, takže bielkovín je v krvi pomenej (hypoproteinémia, hypoalbuminémia). Následkom poruchy tvorby faktorov zodpovedných za zrážanie krvi vzniká porucha zrážanlivosti, predlžuje sa čas zrážanlivosti a dochádza aj k zníženiu počtu krvných doštičiek. Môže sa objaviť anémia, nižšie hladiny sodíka (hyponatriémia), ďalej zvýšená hladina amoniaku v krvi a krvných tukov (triglyceridy, cholesterol). Môže sa pozorovať inzulínová rezistencia a odchýlky glukózy v krvi.
Výskyt malígneho karcinómu v cirhotickej pečeni je zvýšený, čo môže naznačovať zvýšená hladina nádorového markera AFP (alfa-fetoproteínu).
- Zobrazovacie vyšetrenia: Ultrazvuk brušnej dutiny často ukáže zmenenú štruktúru pečene, ale aj regeneračné uzliny, nerovný povrch a zmenu jej rozmerov. Špeciálnou vyšetrovacou metódou je takzvaný fibroscan (elastografický) test, ktorým sa meria množstvo spojivového tkaniva a tuku v hepare, takto možno určiť stupeň cirhózy a ochorenie dlhodobo dobre sledovať. V určitých prípadoch prichádza do úvahy CT/MR brucha za účelom ďalšieho objasnenia etiológie, resp. vykázanie zhubného nádoru.
- Biopsia pečene: v niektorých prípadoch môže byť potrebný odber vzoriek orgánu a histológia.
Komplikácie súvisiace s cirhózou
Vzhľadom na to, že samotná cirhóza pečene predstavuje ťažké, pokročilé štádium už existujúceho ochorenia tohto orgánu, vo väčšine prípadov možno očakávať komplikácie, ktoré môžu byť pre pacienta smrteľné.
Portálna hypertenzia napríklad zohráva hrá patologickú úlohu v prípade vzniku množstva komplikácií.
Postupovaním straty funkčnosti môže vzniknúť konečné štádium cirhózy, a to jeho celkové zlyhanie.
Zoznam možných komplikácií
- Ezofageálne varixy (kŕčové žily pažeráka): jedna z najstrašnejších komplikácií ochorenia, v konečnom dôsledku aj jedna z hlavných príčin smrti. V dôsledku zvýšeného tlaku vznikajú v pažeráku (menej často v žalúdku) rozšírené kľukaté cievy, ktoré môžu vplyvom zvýšeného tlaku ľahko prasknúť a spôsobiť akútne zvracanie krvi. Často je spojená s výraznou stratou krvi. Bez okamžitého zásahu môže viesť k smrti pacienta. Liečba sa najčastejšie vykonáva žalúdočným odrazom, endoskopom. Závažnosť krvácania a náročnosť jeho liečby sa zhoršuje sprievodnou poruchou zrážanlivosti a zníženým počtom krvných doštičiek.
- Hepatálna encefalopatia: porucha centrálneho nervového systému spôsobená zlyhaním heparu. Kľúčovú úlohu pri jeho vzniku zohráva zvýšená hladina amoniaku v krvi. Za normálnych okolností dochádza k premene amoniaku vznikajúceho pri rozklade bielkovín v pečeni, čo sa v prípade zhoršenej funkcie nemôže stať, a tak sa amoniak hromadí v krvi. To môže viesť k zmätenosti, nepokoju, poruchám správania, následne zhoršeniu vedomého stavu a nakoniec kóme.
- Abnormálne hromadenie vody v brušnej dutine (ascites): Tento stav môže spôsobiť vydutie brucha a následne jeho napnutie. Tento vzhľad predstavuje v prípade cirhózy zlý prognostický faktor. Môže vyžadovať odsávanie, kedy sa pacientovo brucho prepichne ihlou a nahromadená tekutina sa uvoľní. Uvoľnenie ascitu môže mať terapeutickú povahu, znižuje napnutie v bruchu pacienta; a môže mať diagnostický charakter, keď sa získaná vzorka môže podrobiť laboratórnemu vyšetreniu, mikrobiologickému vyšetreniu a bunkovému vyšetreniu (cytológii).
Ďalšie komplikácie
- Spontánna bakteriálna peritonitída (SBP): znamená bakteriálnu infekciu pobrušnice. Ide o vážnu komplikáciu s vysokou mierou úmrtnosti. Pacientov stav sa náhle zhorší, má horúčku, bolí a tvrdne mu brucho.
- Hepatorenálny syndróm (pečeň-obličky): zhoršenie funkcie obličiek spojené so zlyhaním pečene, zlyhanie obličiek. Najčastejšie sa vyskytuje v prípade abnormálneho ascitu.
- Hepatopulmonálny syndróm (pečeň-pľúca): dôsledok rozšírenia ciev v pľúcach, ktoré zhoršuje výmenu plynov a vedie k zníženiu hladiny kyslíka (hypoxia).
- Poruchy metabolizmu: Často vzniká znížená glukózová tolerancia a inzulínová rezistencia, rovnako aj zvýšené hladiny tuku v krvi. Niektoré lieky, ktoré sa môžu vylučovať pečeňou, sa môžu hromadiť, preto je vždy vhodné, aby sa pacienti so závažnými problémami poradili so svojím lekárom skôr, ako začnú užívať nový liek.
- Malígny nádor pečene („rakovina“, hepatocelulárny karcinóm): častejšie sa vyskytuje pri cirhóze pečene.
Okrem týchto sa navyše celkový stav pacienta postihnutého cirhózou rapídne zhoršuje, stáva sa skleslejším a náchylnejším na rôzne infekcie, ktoré môžu viesť hoci až k smrti pacienta.
Liečba
Pečeň, ktorá už prešla premenou na spojivové tkanivo, sa nedá vyliečiť, no pomocou vhodnej liečby možno spomaliť ďalšiu progresiu ochorenia a zabrániť alebo oddialiť vznik závažných komplikácií. Liečba choroby, ktorá spôsobuje cirhózu, je v podstate vždy prvoradá.
Vo všeobecnosti možno tvrdiť, že sa treba vyhýbať konzumácii všetkých látok a prípravkov „poškodzujúcich pečeň“, ktoré by mohli viesť k ďalšiemu zhoršovaniu stavu (napr. alkohol, niektoré druhy liekov… atď.).
Lieky
Medikamentózna terapia sa používa na liečbu základného ochorenia, alebo komplikácií.
- Diuretiká: môžu byť potrebné v prípade edému, abnormálnej akumulácie vody v brušnej dutine.
- Antihypertenzíva (na zníženie krvného tlaku): Udržiavanie správneho krvného tlaku predstavuje dôležitý faktor. Niektoré lieky majú dobrý vplyv aj na portálnu hypertenziu, znižujú tlak v cievach pečene, čím zmierňujú vznik niektorých komplikácií.
- Antibiotiká: v prípade infekcií.
- Antihemoragiká (proti krvácavým stavom): Okrem endoskopickej starostlivosti môžu hrať dodatočnú úlohu pri akútnych ezofageálnych varixoch.
- Antivírusové lieky: na liečbu hepatitídy vírusového pôvodu.
- Lieky, ktoré pomáhajú pri odvykaní od alkoholu.
- Špeciálna výživa: pre potreby pacientov s podvýživou, s ťažkým ochorením heparu.
- Doplnky výživy: vitamíny na ochranu pečene (napr. sylimarín).
Strava, životný štýl
Vo všeobecnosti sa odporúča konzumácia mäsa na prírodno, zeleniny, ovocia a celozrnných výrobkov. Treba dostatočný príjem kalórií a vitamínov (najmä vitamíny A, B, C, D). Ďalej sa treba vyhýbať nízkotučnej strave, s vysokým obsahom vlákniny a príliš pikantným a korenistým jedlám. Doprajte si viacero malých porcií jedla, čím zabezpečíte kalorický príjem zodpovedajúci telesnej hmotnosti.
V niektorých prípadoch môže byť opodstatnené aj obmedzenie príjmu soli a bielkovín (napr. pri edéme, ascite).
Dohliadajte na dosiahnutie a udržanie správnej hmotnosti a pravidelný pohyb.
Nevyhnutnú súčasť životného štýlu predstavuje vylúčenie konzumácie alkoholu.
Pre pacientov trpiacich pečeňovými ochoreniami predstavuje najvýhodnejšiu možnosť personalizovaná strava – pečeňová diéta – prispôsobená ich aktuálnemu stavu s pravidelnou konzultáciou s dietológom.
Substitučná liečba ako náhrada heparu
Zriedkavo možno pri závažnom zlyhaní pečene uvažovať o substitučnej liečbe pečene, ktorá je novinkou. Pomocou nej možno dočasne nahradiť niektoré funkcie pečene (najmä detoxikáciu). Zvyčajne ide o dočasné riešenie pre pacientov na zozname čakateľov na transplantáciu.
Transplantácia pečene
Ide o odstránenie postihnutej, poškodenej pečene a implantáciu novej (darcovskej). V mnohých pokročilých prípadoch môže byť riešením iba transplantácia.
Prognóza
Výsledok liečby ochorenia závisí od vyvolávajúcej príčiny, závažnosti cirhózy, množstva ešte fungujúceho pečeňového tkaniva. Taktiež od prípadných komplikácií, ktoré sa objavia a celkového stavu a pridružených ochorení pacienta.
- Kompenzovaná cirhóza pečene: nevytvárajú sa žiadne významné komplikácie, pacient je v podstate bez ťažkostí. Cieľom je udržať tento kompenzovaný stav čo najdlhšie a podľa možnosti spomaliť progresiu. Šance na vyhliadky sú v tomto prípade oveľa lepšie, s priemerným prežitím viac ako 12 rokov.
- Dekompenzovaná cirhóza pečene: v podstate znamená komplikované prípady. Ťažký stav, vyhliadky pacienta nie sú veľmi dobré. Priemerná dĺžka prežitia zriedka presiahne 6 mesiacov.
Celkovo môžeme povedať, že aj v prípade chronických ochorení heparu treba klásť najväčší dôraz na prevenciu. Vyhýbajte sa nadmernej konzumácii alkoholu, ťažkej obezite. Napríklad aplikáciou vhodnej vakcíny (proti hepatitíde B) sa dá mnohým prípadom zabrániť.
V prípade rozvinutých ochorení heparu treba dohliadať na pravidelnú starostlivosť a kontrolné vyšetrenie u gastroenterológa/hepatológa.
A na zmenu nikdy nie je neskoro, so správnou životosprávou sú aj možnosti v súvislosti so vzniknutým stavom lepšie!
https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(19)30349-8/fulltext
