Nádory pečene: typy, príznaky a možnosti liečby

Nádory v oblasti pečene môžu mať dva základné charaktery: nezhubné (benígne) a zhubné (malígne). Zatiaľ čo zhubné nádory sa vyznačujú agresívnym rastom a schopnosťou šíriť sa do iných orgánov, nezhubné nádory sa spravidla šírením nevyznačujú a vo väčšine prípadov nepredstavujú vážnu hrozbu pre život. V prípade malígnych nádorov pečene rozlišujeme primárne nádory, ktoré vznikajú priamo v pečeni, a sekundárne nádory (metastázy), ktoré sa do pečene rozšírili z iných orgánov.

Nezhubné nádory pečene

Nezhubné (benígne) nádory pečene sú nezhubné útvary, ktoré sa v pečeni vyskytujú pomerne často, väčšinou nespôsobujú žiadne príznaky a často sa objavia náhodne pri vyšetreniach brušnej dutiny. Najčastejšie ide o hemangiómy a fokálnu nodulárnu hyperpláziu, ktoré zvyčajne nevyžadujú liečbu, pokiaľ nespôsobujú ťažkosti alebo komplikácie. Vo väčšine prípadov nespôsobujú žiadne ťažkosti a sú asymptomatické. Ak sú však väčších rozmerov, môžu vyvolávať tlak v oblasti brucha, pocit plnosti či bolesti. Diagnostika zahŕňa zobrazovacie vyšetrenia ako ultrazvuk, CT (počítačová tomografia), MR (magnetická rezonancia) a pri nejasnostiach môže byť potrebný aj odber vzorky tkaniva (biopsia).

Podľa štúdie „Postup pri náhodne zistených ložiskách v pečeni u dospelých“ väčšina náhodne objavených ložísk v pečeni je nezhubných a často nevyžaduje ďalšie vyšetrenia u pacientov bez rizikových faktorov. (1)

Rozlíšenie medzi benígnymi a malígnymi nálezmi je nesmierne dôležité, pretože liečba a prognóza sa výrazne líšia.

● Hemangióm pečene

Hemangióm pečene je najčastejším typom benígneho nádoru pečene. (2) Ide o cievnu léziu – zhluky krvných ciev, ktoré môžu byť malé len niekoľko milimetrov, ale niekedy dosahujú až 10–20 cm. Prevalencia sa pohybuje medzi 0,4 – 20%. Hemangiómy sa častejšie vyskytujú u žien a môžu rásť vplyvom hormónu estrogén – preto sa ich rast môže spájať s užívaním hormonálnej antikoncepcie alebo tehotenstvom. Aj väčšie hemangiómy spravidla nespôsobujú výrazné ťažkosti, no niektorí pacienti môžu pociťovať tlak alebo nepríjemný pocit v pravej hornej časti brucha. V ojedinelých prípadoch môže hemangióm prasknúť a spôsobiť vnútorné krvácanie, čo si vyžaduje urgentný zásah. Väčšina hemangiómov si však nevyžaduje špeciálnu liečbu.

● Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH)

FNH je ďalší nezhubný útvar, ktorý sa vyskytuje prevažne u žien. V zobrazovacích vyšetreniach má charakteristický vzhľad – často obsahuje centrálnu jazvu v tvare hviezdy. Prevalencia sa pohybuje medzi 0,3 – 3%. Hoci niektoré štúdie poukázali na možnú súvislosť medzi vznikom FNH a užívaním antikoncepčných piluliek, tento vzťah zatiaľ nie je jednoznačne potvrdený. FNH zvyčajne nespôsobuje ťažkosti, nemení sa na zhubný nádor a vo väčšine prípadov nie je potrebná žiadna špecifická liečba.

● Hepatocelulárny adenóm

Hoci ide o benígny nádor, hepatocelulárny adenóm si vyžaduje väčšiu pozornosť. Vyskytuje sa najmä u žien a často sa spája s užívaním hormonálnej antikoncepcie. Estrogén podporuje jeho rast. Adenómy zvyčajne nevyvolávajú príznaky, ale väčšie môžu spôsobovať bolesti brucha alebo pocit plnosti. Nebezpečenstvo predstavuje možnosť prasknutia a krvácania, čo môže viesť k náhlej brušnej katastrofe. Navyše, niektoré adenómy môžu zmeniť svoj charakter a stať sa zhubnými – preto je dôležité ich pravidelne sledovať a v niektorých prípadoch ich aj chirurgicky odstrániť.

Ďalšie nezhubné (benígne) zmeny, ktoré môžu napodobňovať zhubný (malígny) proces:

● Regeneratívne uzliny: Tieto sa často tvoria pri regenerácii pečene po zápale pečene alebo pri cirhóze. Hoci samy o sebe nevyžadujú liečbu, je dôležité ich odlíšiť od zhubných útvarov.

● Cysty: Jednoduché cysty pečene sú bežné, najmä u ľudí nad 50 rokov. Väčšina je asymptomatická a nevyžaduje liečbu. Veľké cysty možno ošetriť aspiráciou (odsatím tekutiny) pod ultrazvukovou kontrolou.

● Parazitárne cysty (Echinococcus): Ide o infekčné ochorenie, ktoré sa môže prejaviť ako nádorová masa. Liečba je zložitá a často vyžaduje kombináciu chirurgického zákroku a antiparazitárnej liečby. – v rámci nej je možné využiť aj prírodný antiparazitárny prípravok Parasic, ktorý obsahuje rastlinné účinné látky podporujúce odstránenie parazitov z organizmu

● Abscesy: Ide o hnisavé ložiská, ktoré vznikajú ako dôsledok infekcie – bakteriálnej alebo parazitárnej. Liečba zahŕňa podávanie cielenej antibiotickej alebo antiparazitárnej liečby, často v kombinácii s chirurgickým zákrokom.

Zhubný nádor pečene („primárna rakovina pečene“, hepatocelulárny karcinóm, HCC)

Výskyt HCC, epidemiologické údaje

Ide o pomerne častý nádor na celom svete (podľa údajov WHO bol v roku 2020 siedmym najčastejším zhubným nádorom), ktorý sa najčastejšie vyvíja na podklade už existujúceho chronického ochorenia pečene. Z toho vyplýva, že častejšie sa vyskytuje v oblastiach, kde je vyšší výskyt vírusových hepatitíd.

Podľa údajov WHO bolo v roku 2020 na celom svete diagnostikovaných viac ako 900 000 prípadov, najviac v Ázii (72,5% prípadov, teda takmer 610 000 pacientov), ale aj v Európe sa vyskytlo viac ako 82 000 prípadov. Mierne častejšie postihuje mužov.

Podľa štúdie „Hepatocelulárny karcinóm“ sa výskyt tohto ochorenia celosvetovo zvyšuje, pričom hlavnými rizikovými faktormi zostávajú chronické ochorenia pečene, cirhóza, vírusové hepatitídy, alkohol a stukovatenie pečene. (3)

Pôvod HCC a rizikové faktory

Zhubný nádor pečene sa vyvíja počas dlhého, zloženého, viacstupňového procesu. Približne v 80–90% prípadov vzniká v pečeni postihnutej cirhózou (väzivovým prestavovaním tkaniva) z rôznych príčin.

Rizikové faktory:

● vírusové hepatitídy (vírusy hepatitídy B, C, D),
● alkoholové ochorenie pečene,
● tuková pečeň (steatóza),
● obezita,
● ochorenia pečene so zhoršeným ukladaním látok (napr. hemochromatóza, Wilsonova choroba),
● fajčenie,
● aflatoxín (jedovatá látka produkovaná plesňami).

Podľa štúdie „Epidemiológia a rizikové faktory hepatocelulárneho karcinómu“ patria medzi hlavné rizikové faktory tohto ochorenia chronické vírusové hepatitídy B a C, cirhóza pečene, nadmerná konzumácia alkoholu, aflatoxíny, obezita a diabetes. (4)

Klinický obraz a príznaky HCC

Vo väčšine prípadov je samotný nádor spočiatku bez príznakov, a dominuje klinický obraz už prítomného chronického ochorenia pečene.

Na zhubný proces možno pomyslieť, ak sa u pacienta so stabilizovaným ochorením pečene náhle zhorší stav, dôjde k výraznému úbytku hmotnosti, zvýši sa telesná teplota, zosilní sa slabosť, objaví sa alebo zhorší žltačka, a zhoršia sa laboratórne parametre.

Pri väčších nádoroch sa môžu vyskytnúť bolesť brucha, nepríjemný pocit, nadúvanie, nevoľnosť, zvracanie. Veľký nádor môže svojou veľkosťou tlačiť na bránicu a spôsobiť sťažené dýchanie.

Podľa štúdie „Klinické prejavy a diagnostika hepatocelulárneho karcinómu“ patrí medzi hlavné príznaky tohto ochorenia strata hmotnosti, bolesť brucha, žltačka a únava, pričom diagnóza sa opiera najmä o zobrazovacie vyšetrenia a stanovenie hladiny alfa-fetoproteínu. (5)

Diagnostika HCC

Pacientov s chronickým ochorením pečene treba starostlivo sledovať, pravidelne vykonávať vyšetrenia zamerané na nádorové ochorenia (laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia).

Aj v zdravej pečeni sa môže nádor vyvinúť, no ide o zriedkavý jav.

Aké vyšetrenia možno očakávať?

● Odobratie anamnézy a symptómov: so zameraním na známe ochorenia pečene a užívanie návykových látok (alkohol, drogy).

● Fyzikálne vyšetrenie: so zameraním na oblasť brucha a kožu. Pri veľkom nádore môže byť masa hmatná, pečeň môže byť zväčšená a nerovná. Môže sa objaviť žltačka, patologický výpotok v bruchu (ascites), a viditeľné rozšírené žily na koži (tzv. „pavúčikovité“ alebo „medúzovité“ cievne kresby). Koža môže byť celkovo opuchnutá, s drobnými či väčšími krvácaniami pod kožu.

● Odber krvi a laboratórne testy: pri zhubnom nádore pečene býva najčastejšie zvýšená hladina tumormarkera AFP (alfa-fetoproteín – nie je však špecifický len pre pečeňový nádor, môže byť zvýšený aj pri iných nádoroch a ochoreniach). Citlivosť AFP na HCC je približne 60%, špecificita okolo 80%. AFP možno využiť aj na sledovanie účinnosti liečby či podozrenie na recidívu.

● Pečeňové enzýmy (bilirubín, GOT, GPT, GGT, ALP) môžu byť zvýšené, celkový obsah bielkovín môže byť znížený, predĺžený môže byť čas zrážania krvi, zvýšiť sa môže hladina amoniaku.

● Zobrazovacie vyšetrenia: ultrazvuk brucha, CT alebo MR brucha s kontrastnou látkou. CT/MR pomáha zistiť rozsah nádoru a zisťovať prítomnosť blízkych alebo vzdialených metastáz.

● Odobratie vzorky tkaniva (biopsia pečene): za pomoci zobrazovacej techniky sa tenkou ihlou odoberie vzorka priamo z nádoru v pečeni, následne sa skúma histologicky. Presná diagnóza na základe histológie je kľúčová, keďže určuje ďalšiu liečbu.

Aké sú možnosti pri rakovine pečene?

K dispozícii sú komplexné onkologické liečebné možnosti, ktoré zahŕňajú chirurgickú, liekovú (chemoterapiu) aj rádioterapiu. O konkrétnej liečbe rozhoduje multidisciplinárny tím odborníkov (tzv. onko-tím) na základe typu nádoru, štádia ochorenia, celkového stavu pacienta a jeho pridružených ochorení.

● Chirurgická liečba: odstránenie časti pečene obsahujúcej nádor (resekcia). Rozsah resekcie závisí od veľkosti a polohy nádoru, v niektorých prípadoch sa odstráni celý lalok. Bohužiaľ, chirurgická liečba je možná len u menšej časti pacientov – často sa nádor diagnostikuje neskoro, prípadne je pečeň v príliš zlom stave.

● Liečba nádorov liekmi (chemoterapia): môže sa použiť ako doplnok k chirurgickému zákroku, ale aj samostatne. V pokročilých štádiách ochorenia ide často už len o paliatívne riešenie (nezabezpečuje trvalé vyliečenie, iba zmierňuje príznaky). V súčasnosti už existuje aj taký postup, pri ktorom sa chemoterapeutické látky, ktoré ničia nádorové tkanivo, neaplikujú do celkového krvného obehu, ale priamo do ciev vedúcich k nádoru. Týmto spôsobom sa účinok lieku na mieste výrazne zosilňuje, zatiaľ čo celkové nežiaduce účinky sú menšie.

● Cielené lieky blokujúce novotvorbu ciev (antiangiogenéza): dostupné sú už aj nové typy protinádorových liekov (lieky blokujúce tvorbu ciev), ktoré cielene bránia vytváraniu a rastu ciev zásobujúcich nádor. V dôsledku toho nádorové bunky nedostanú dostatok krvi a kyslíka, čo im znemožňuje ďalší rast a vedie k ich zániku.

● Rádioterapia: pri nádoroch pečene sa používa zriedkavo.

● Iné terapeutické možnosti: jednou z možností je podviazanie ciev vedúcich do časti pečene postihnutej nádorom, čím sa zablokuje jej prívod krvi a dané nádorové ložisko prestane byť zásobované. Možné je aj cielene zaviesť deštruktívnu látku (napr. koncentrovaný alkohol) cez cievu, ktorá vyživuje nádor. Dostupná je aj takzvaná rádiofrekvenčná ablácia, pri ktorej sa do zhubného ložiska zavedú elektródy, a vzniknuté teplo následne poškodzuje nádorové tkanivo.

● Podporná terapia pomocou liečivých húb: liečivé huby sa využívajú najmä na zmiernenie vedľajších účinkov konvenčných liečebných postupov. V tradičnej čínskej medicíne sa Ganoderma lucidum (reishi) a shiitake používajú už stáročia pri ochoreniach pečene. Moderné výskumy naznačujú, že môžu pozitívne ovplyvniť znášanie chemoterapie a pomôcť zmierniť jej nežiaduce účinky.

Ideálny priebeh sledovania a starostlivosti o pacienta by mal byť výsledkom skutočnej tímovej spolupráce. Do liečby sa môžu zapojiť gastroenterológ/hepatológ/internista, onkológ, špecialista na rádioterapiu, invazívny rádiológ, a významnú úlohu môžu zohrať aj dietológ a psychológ.

Prognóza HCC (hepatocelulárneho karcinómu)

Výsledok ochorenia závisí od rozsahu rakoviny pečene, jej umiestnenia v pečeni, štádia nádoru, závažnosti pridruženej choroby pečene, ako aj od celkového zdravotného stavu pacienta a prítomnosti ďalších ochorení. Všetky tieto faktory určujú, aká špecifická liečba prichádza do úvahy – čo zásadne ovplyvňuje šance pacienta na prežitie.

Žiaľ, nádor pečene (HCC) sa vo väčšine prípadov odhalí neskoro, a preto nie sú vyhliadky diagnostikovaných pacientov priaznivé. V súčasnosti sa priemerné 5-ročné prežitie pohybuje okolo 18%.

Ako ukazujú vyššie uvedené údaje, dôsledné sledovanie a pravidelné lekárske kontroly sú nevyhnutné, pretože vo všeobecnosti platí, že čím skôr sa závažné ochorenie diagnostikuje, tým väčšia je šanca na priaznivejší výsledok.

Pečeňové metastázy (metastázy pečene)

V pečeni sa často vyskytujú metastázy (sekundárne nádory) pochádzajúce zo zhubných nádorov iných orgánov. Tieto ložiská sa často objavujú vo forme viacnásobných (multiplexných) uzlov. Neraz sú metastázy v pečeni odhalené pri rutinnom ultrazvukovom vyšetrení brucha ešte predtým, než je známe primárne (východiskové) nádorové ochorenie. (6)

V zásade môže do pečene metastázovať akýkoľvek nádor, najčastejšie však pochádzajú z týchto orgánov:

● prsník,
● hrubé črevo, konečník
● pažerák,
● žalúdok,
● obličky,
● pľúca,
● koža,
● vaječníky, maternica,
● pankreas (slinivka brušná).

Liečba metastatického nádoru pečene je vo väčšine prípadov paliatívna (zmierňujúca príznaky). Terapeutické možnosti sú rovnaké ako pri primárnych nádoroch pečene. Prognóza v prípade prítomnosti metastáz je výrazne nepriaznivá.

Vedecké zdroje:
1 https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
2. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-an-incidental-solid-liver-lesion
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559177/
4. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-hepatocellular-carcinoma
5. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553118/