Zápcha – ako ku prekonať

Trápite sa neskutočne, ale jednoducho to nejde nijako. Ak aj náhodou niečo vyprodukujete, stojí to nemalé úsilie. Následne potom ešte niekoľko minút nečinne sedíte. Poznáte to? Teraz nehovoríme o jednom zlom (alebo priemernom?) pracovnom dni, ale o utrpení, ktoré spôsobila zápcha. Pokiaľ nie je pravidelná, nepredstavuje žiaden väčší problém. No ak ide o opakujúci sa jav, oplatí sa s tým niečo robiť, pretože z dlhodobého hľadiska to nemusí skončiť dobre.

Ale teraz vážne k téme. Stav je čoraz častejším problémom verejného zdravia, ktorý postihuje už každého tretieho človeka. Všetci sme ju už zažili, takže nepotrebujeme nejako špeciálne vysvetľovať, o aký pocit ide. Na druhej strane stojí za to povedať si viac o tom, prečo vzniká, ako môžeme proti nej konať a aké môže mať prípadné následky. Je pravdou, že vyprázdňovanie, ktoré si občas vyžaduje skutočne vážnejšie úsilie, nebýva spravidla takým problémom, ktorý by nás mal okamžite vystrašiť. A to až natoľko, aby sme hneď utekali k lekárovi, no nemali by sme tzv. “prepadnúť cez koňa” a problém neriešiť vôbec. Pozbierali sme pre vás niekoľko informácií, ktoré sa oplatí mať na pamäti.

Čo je vlastne zápcha?

O zápche ako takej sa bavíme vtedy, keď máme problémy s vyprázdňovaním na toalete. Stolica neprichádza správne a musíme sa doslova namáhať, alebo ju nemôžeme vôbec dostať von z čreva cez konečník. Zdravá stolica by mala ľahko vykĺznuť. Takže v prípade vyššie uvedených problémov s týmto procesom nám už asi môže byť jasné, že niečo nie je v poriadku.

Ďalším kľúčovým faktorom definície je frekvencia vyprázdňovania stolice. Čo je vlastne z hľadiska frekvencie už problémom, závisí samozrejme od jednotlivca. Každý človek má iný biorytmus a množstvo, na ktoré je zvyknutý. Stimulácia na stolicu u každého prebieha s inou frekvenciou. Preto sa naozaj nedá presne povedať, v akom časovom intervale a koľkokrát by sme ju mali vykonať, kedy nastáva normálne jej čas. U niekoho je to dvakrát denne a a u iného prípadne iba každé tri dni. Všeobecná frekvencia vyprázdňovania stolice kmitá medzi 3-krát denne až 3-krát týždenne. Ak teda u človeka nastáva vyprázdnenie menej ako 3-krát týždenne, existuje tu možnosť, že nastala chronická zápcha.

Zápcha a jej príznaky

Hlavnými príznakmi je námaha potrebná na vyprázdnenie stolice, ktorú často sprevádzakú malé, hrudkovité, tvrdé výkaly, a ktorá vzhľadom na množstvo ani nie je dostatočne veľká. Z hľadiska obsahu tekutiny je stolica suchá, tvrdá a hustá, preto je jej pohyb v konečníku značne sťažený, je potreba vyvinúť enormné úsilie, aby ste ju vypudili.

Medzi ďalšie príznaky možno zahrnúť aj bolesť brucha, nadúvanie, skleslosť, alebo nechutenstvo.

Príčiny zápchy

Príčiny zápchy (vyhľ. – príčiny) nie sú vždy celkom jasné. Preto je veľmi užitočné zamyslieť sa nad stravou a každodennou rutinou, aby sme rozpoznali nakoľko môže byť zodpovedná, ako problém vznikol a čo je jeho príčinou. Prijatá strava je len malou časťou príbehu, takže čo sa možností liečby týka, existuje niekoľko frontov. Prečítajte si nasledujúce riadky a pokiaľ sú pre vás nižšie popísané veci pravdivé, je pravdepodobné, že chyba je niekde v nich:

Nízky príjem tekutín

Buďme k sebe úprimní! Dodržujete 2 litre denne? Čo sa tvrdosti stolice týka, existujú dva základné faktory. Jedným z nich je dostatočný príjem tekutín, resp. ich nedostatok. Pre väčšinu ľudí základný problém predstavuje už toto. Tekutiny určujú obsah vody v stolici, takže ak táto časť je nedostatočná, problém nikdy nevyriešite. Hrubé črevo z prijatej potravy odčerpá pomerne veľké množstvo vody späť, takže stolica začne „tuhnúť“. Bez ohľadu na to, koľko toho vypijeme počas dňa, hrubé črevo svoju prácu vykonáva a väčšinu tekutín zo stolice vysaje. Takže pokiaľ pijeme málo, bude tvrdšia ako by optimálne mala byť a samozrejme to ovplyvní aj jej vyprázdnenie. V súvislosti s tekutinami by ste sa mali vyhýbať aj konzumácii alkoholických nápojov, nakoľko tieto odoberajú z organizmu pomerne veľa vody.

Strava s nízkym obsahom vlákniny

Ďalším faktorom, ktorý hrá obzvlášť dôležitú úlohu, je vláknina a jej spotreba. Vláknina predstavuje nestráviteľnú súčasť potravy, avšak pre zdravé trávenie a udržanie všeobecného zdravia vôbec je nevyhnutná. V zásade existujú dva druhy vlákniny: rozpustná a nerozpustná. Vlákniny zohrávajú kľúčovú úlohu v takých procesoch, ako je tvorba stolice, vytvorenie správneho procesu trávenia, alebo detoxikácia. Pokiaľ konzumáciu správneho množstva rastlinnej vlákniny a prijímanie správneho množstva tekutiny spojíme, vyprázdnenie stolice bude oveľa jednoduchšie.

Sedavý spôsob života

Dôvody zápchy nemusíme hľadať iba v kuchyni, ale napríklad aj na gauči, pred televízorom, keďže priveľa pohybu väčšine z nás robí často problém. Niekoľko štúdií zistilo nezávisle od seba súvislosť medzi aktívnym životným štýlom a výskytom namáhavej stolice. Už iba tým, že namiesto auta, alebo autobusu, budeme preferovať každodenne radšej chôdzu, môžeme výrazne obmedziť vznik rozvoj stavu nazývaného obstipatio. Podľa jednej štúdie sa aktivity, akými sú napr jogging, alebo aerobik, znížili výskyt ťažkého a námahu vyžadujúceho si stavu u žien o 44 %. Pohyb je pre naše telo potrebné i tak, pretože znamená okrem zápchy účinné riešenie aj v prípade stresu a depresie. Ak do svojho života zaradíme pohyb spočiatku aspoň dvakrát do týždňa, je to postačujúce na začiatok.

Lieky

Určité lieky môžu taktiež zohrávať úlohu pri vývoji spomínaného nepríjemného stavu. Niektoré antidepresíva (amitriptylín, imipramín), sedatíva, hypnotiká, lieky proti bolesti (kodein, oxykodón, hydromorfón), lieky na zníženie krvného tlaku, alebo proti kŕčom môžu byť tiež jednou z príčin. Ak napr. užívame diuretiká, aj tie môžu byť zodpovedné, pretože tieto lieky odvádzajú z organizmu tekutiny. Nakoľko tvrdosť stolice je ovplyvnená obsahom vody v nej, vedľajším účinkom diuretík môže byť spomínaný stav. Za spomenutie v tomto prípade stoja aj laxatíva (preháňadlá). Možno je to prekvapujúce, ale môžu tiež spôsobiť zápchu. Ak ich užívame dlhodobo, črevá si na ne zvyknú, čoho následkom bude, že črevný obsah už len ťažko prejde hrubým črevom bez pomoci, keďže jeho svalstvo ochablo. Okrem toho môže byť aplikácia preháňadiel spojená s ďalšími vedľajšími účinkami, ako sú porucha vstrebávania, hnačka a zápal. A hoci mnohé laxatíva účinkujú pomerne v krátkom čase, z dlhodobého hľadiska stojí za zváženie prehodnotenie ich užívania.

IBS

Jedným s dôvodov môže byť rovnako aj IBS, čiže syndróm dráždivého čreva. Vedci zatiaľ nepoznajú celkom presné príčiny vzniku IBS, ale medzi jeho príznakmi sa okrem hnačky vyskytuje aj obstipácia. To, že v prípade IBS produkujeme konkrétne ktorý z týchto symptómov, závisí najskôr od jedla, ktoré konzumujeme.

Pokročilý vek

Ak nenájdeme žiadny iný dôvod, môžeme problém pripísať aj svojmu veku. Samozrejme, v mladšom veku sa radšej sústreďme na ďalšie hľadanie príčin, pretože tu vek pravdepodobne nie je tým skutočným dôvodom. Ako organizmus starne, tak sa mení aj tempo jeho fungovania a metabolizmu (vyhľ. – u seniorov, – u starých ľudí). V tomto prípade aj jedlo prechádza tráviacim systémom pomalšie, a preto z neho hrubé črevo absorbuje viac vody, čo má za následok, že stolica bude tvrdšej konzistencie. Aj tu zohráva úlohu vyššie spomínaný sedavý spôsob života, keďže v pokročilom veku je auto čoraz pohodlnejším riešením na presun, rovnako aj poloha v leže. Zanedbávať pravidelný pohyb  – s týmto problémom sa taktiež trápime čoraz častejšie.

Netreba už ani dodávať, že vek je sprevádzaný celým radom ďalších ochorení, ktorých liečba vyžaduje užívanie rôznych medikamentov. Takto je veľká šanca na to, že k už aj tak spomalemému fungovaniu sa ako prípadné riziko pridruží aj užívanie lieku súvisiaceho nejakým spôsobom so zápchou.

Rakovina hrubého čreva, rakovina konečníka a iné ochorenia

Zo všetkých príčin sú nádorové ochorenia možno tie, na ktoré by sme chceli mať podozrenie čo najmenej, ale pravdou je, že rakovina hrubého čreva, konečníka (kolorektálny karcinóm), či rakovina žalúdka môžu byť tiež príčinou ťažkého, bolestivého vyprázdňovania. Ak nádor narastie na správnom mieste, môže zablokovať priechod stolice. V prípade nádorov platí, že čím skôr sa stanoví správna diagnostika choroby, tým lepšie, takže ak so zápchou bojujeme dlhší čas, radšej neriskujme. Je lepšie požiadať o lekársky posudok, pretože je veľmi nebezpečné ak tieto závažné ochorenia zostanú bez povšimnutia. Prvým prvkom každej liečby je vyšetrenie, teda identifikácia problému, teda diagnostika. Čo sa diagnostických metód týka, najbežnejšími sú kolonoskopia, ľudovo nazývané aj zrkadlové vyšetrenie hrubého čreva, klystír, zrkadlové vyšetrenie žalúdka, alebo röntgen. Hoci tieto druhy vyšetrení nie sú práve najpríjemnejším zážitkom, dokonca niektoré z nich bolia, v záujme určenia najvhodnejšej terapie ich vykonať treba.

Okrem rakoviny hrubého čreva a konečníka môžu ťažké vyprázdnenie spôsobovať aj také črevné ochorenia, ako sú napríklad divertikulitída, divertikulóza, nepriechodnosť čriev, rektálne polypy, IBD, čiže zápalové ochorenia čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída), hypotyreóza (znížená funkcia štítnej žľazy), zvýšená činnosť prištítnych teliesok, ochorenia pankreasu či brušná hernia. Môže sa vyskytnúť aj po operácii žlčníka.

Iné príčiny

Možno vás to prekvapí, ale okrem nedostatkov v stravovaní a stravovacích návykov, vrátane nepravidelného stravovania, môžu byť problémom aj iné skryté príčiny – dokonca aj čo sa vnútorných orgánov týka – ktoré s tým navonok nemajú nič spoločné. Takými môžu byť napr. stres, depresia a iné poruchy psychického pôvodu, odvykanie od fajčenia, menopauza, Parkinsonova choroba, zápal pečene a problémy s pečeňou, či skleróza multiplex, ktorá je tiež autoimunitným ochorením nervového systému. U tejto choroby je častým symptómom – okrem poruchy videnia, dvojitého videnia, či dokonca úplnej slepoty, zníženej koordinácie pohybov a neartikulovanej reči – aj tento stav.

Na pozadí zápchy však môže stáť aj cukrovka. Vysoká hladina cukru v krvi môže časom poškodiť cievy a nervy, ktoré sa okrem iného podieľajú na riadení tráviacich procesov, takže aj na riadení funkcie čriev. Ak je nervová regulácia a funkcia čriev nedostatočná, môžu ľahko nastať problémy, napr. že potrava prejde tráviacim systémom rýchlejšie ako by mala (hnačka), alebo práve naopak strávi tam viac času. Dlhší čas strávený v tráviacom systéme bude mať za následok tvrdšiu stolicu, rovnako ako pri pokročilom veku, pretože hrubé črevo z nej vysaje viac vody. V prípade, že prepukne v tehotenstve, nie je dôvod na obavy, je to v tomto období úplne normálne. Počas tehotenstva väčšie množstvo progesterónu uvoľňuje svaly, čo spôsobuje, že obsah čriev trávi viac času v čreve. U tehotných žien môže navyše za vznik príznakov aj samotná poloha bábätka.

…a ešte

Je dobré zamyslieť sa nad tým, či sme absolvovali operáciu v oblasti konečníka, pretože tu prítomné svaly majú kľúčovú úlohu v pohybe čriev a môžu spôsobiť ich dysfunkciu. V rámci diagnózy je potrebné zistiť, či medzi tenkým a hrubým črevom nie je nejaká obštrukcia alebo zúženie.

Ťažkosti s vyprázdňovaním môže spôsobiť aj cestovanie, ktoré sa môže ľahko rozvinúť v dôsledku zvýšeného stresu a mierne poklesu príjmu tekutín. Podobne prítomnosť na cudzích miestach a potláčanie nutkania môže viesť k sťaženému pohybu čriev, nakoľko v domácom prostredí môžeme kedykoľvek ísť na toaletu, pohodlne si všetko vybaviť, ale na cudzom mieste mimo domu, napr. v pracovnom prostredí, je to ťažšie, takže podvedome potláčame nutkanie, podnet, lebo nevieme kedy bude ďalšia príležitosť navštíviť toaletu.

10 + 1 prírodných metód proti zápche

Voda

Príroda je veľmi štedrá, pokiaľ ide o liečbu zápchy. V prípade, že chceme problém vyriešiť prírodnou cestou, jedným z najzrejmejších možností je piť viac tekutín. Nakoľko tvrdosť stolice je v zásade závislá od obsahu vody, zvýšeným príjmom tekutín možno stolicu zmäkčiť a odľahčiť, a zmiernenie bolestí hlavy spôsobených dehydratáciou už ani nespomenieme. Ak teda hľadáte rýchle riešenie, nemusíte ísť ďaleko, iba ku kohútiku s vodou. Keďže na pohyb čriev ovplyvňuje aj plný obsah žalúdka, najlepšie je piť vodu nalačno.

Zvýšený príjem vlákniny

Konzumujme viac vlákniny. Okrem dostatočného príjmu tekutín je kľúčovou súčasťou zdravej výživy aj správna strava, ktorá je pre normálnu stolicu priam nevyhnutná. Strava bohatá na rastlinnú vlákninu je jednou z najdôležitejších zbraní, ktorými môžeme bojovať proti ťažkostiam pri vyprázdňovaní. Našťastie, pri hľadaní správnych pokrmov s vysokým obsahom vlákniny je už možnosť bohatého výberu, keďže ich je veľa druhov. Okrem čerstvého ovocia a zeleniny sú jednou z najlepších možností šupky zo semien skorocelu. Ich obsah vlákniny môže pomôcť rovnako pri obstipácii ale aj pri hnačkách. Okrem toho sa oplatí konzumovať viac celozrnných obilnín, pretože tieto obsahujú viac vlákniny, ako biela múka alebo jedlá z nej pripravené. Vláknitá strava je dôležitá nielen z hľadiska liečby, ale aj pri prevencii, a je nevyhnutnou súčasťou diéty proti zápche.

Káva

Väčšinu z nás asi netreba presviedčať na jednu šálku dobrej kávy, takže ak žiadny iný, tento tip bude určite ľahké dodržať. Tento mimoriadne obľúbený nápoj možno konzumovať ako súčasť raňajok, alebo počas dňa, v podstate vtedy, kedy nám dobre padne a dostaneme na ňu chuť. Kofeín prítomný v káve stimuluje pohyb čriev, takže pomáha nielen sústrediť sa na prácu, ale aj pri vyprázdnení. Avšak u osôb postihnutýcýh ochorením IBS (syndróm dráždivého čreva), môže káva zhoršiť stav, preto nie je isté, že je najoptimálnejšou metódou na riešenie problému.

Sušené slivky, šťava zo sliviek

Slivky konzumujeme nielen pre lahodnú chuť, či pre obsah vitamínov, ale už stáročia figurujú ako liek na sťažené vyprázdnenie. Vďaka tomu, že disponuje miernymi laxatívnymi účinkami, môžu byť užitočné ak sa chceme vyhnúť agresívnejším laxatívam. Ak teda bojujete s obstipáciou a zároveň chcete dodržať aj príjem vitamínov, slivky sú skvelou voľbou, navyše dnes už aj ľahko dostupné vo väčšine obchodov.

Jarabina vtáčia

Medzi mnohými ďalšími liečivými účinkami tejto jarabiny treba spomenúť, že osoby trpiace hnačkou by sa jej mali radšej vyhýbať. Ide totiž o liečivú rastlinu s laxatívnymi účinkami. Na druhej strane osobám, ktoré majú problém s ťažkým, bolestivým vyprázdnením, môže pri jeho počutí svitať na lepšie časy. Pokiaľ jej plody vystavíme vysokej teplote, strácajú na svojej účinnosti, preto je najistejšie vyskúšať ich ako surové ovocie. Treba však dohliadať na to, aby plody boli bez semienok a aby sme nezjedli naraz veľké množstvo. To môže spôsobiť žalúdočné problémy.

Extrakt z jaseňa mannového

Málokto asi vie, ale jaseň mannový často používajú v tradičnej medicíne. Sladkú šťavu vytekajúcu z jeho kôry nazývame manna. Látka ktorú obsahuje – manitol – má mierne laxatívny účinok. Najjednoduchším spôsobom je pripraviť z neho čaj a konzumovať 1-3 čajové lyžičky denne.

Čaj z listov senny

Ak už čaj, tak čaj Senna,ktorý dokáže taktiež pomôcť ak bojujete s obstipáciou. Ide totiž o liečivú rastlinu takpovediac dva v jednom. Rastlinu pôvodom z Egypta dnes už pestujú po celom svete a čaj z nej uvarený konzumujeme pre liečivé a laxatívne účinky. Nakoľko fyzicky dráždi črevné steny, jej účinky na seba nenechajú dlho čakať. Okrem toho figuruje aj ako súčasť mnohých diét. Na jednej strane, aktívna zložka antrachinón stimuluje hrubé črevo k pohybu, čím podporuje nutkanie na stolicu. Na druhej strane, senna zabraňuje reabsorpcii vody v hrubom čreve, takže stolica človeka zostáva vlhkejšia, teda mäkšia.

Rebarbora

Rebarbora je tiež pomerne rozšírenou liečivou rastlinou pri zápche, pretože dráždi vnútorný povrch čreva a tým podporuje aj pohyb čriev. Čaj uvarený z rebarbory dokáže uľaviť nielen od obstipácie, ale zmierňuje aj hnačku a pálenie záhy. Na prípravu čaju nakrájajte 8 stoniek rastliny ​​a následne ich zalejte 8 šálkami vody a pomaly varte približne jednu hodinu. Odvar sceďte a oslaďte podľa chuti. Za zmienku stojí, že dlhodobú konzumáciu neodporúčame, keďže podobne ako laxatíva vedie k závislosti. Tá následne môže spôsobiť zápchu rovnakým spôsobom a teda všetka naša snaha vyšla nazmar.

Umelé sladidlá, cukry a uhľohydráty

Áno, čítate dobre, toto je výnimka. Síce nie sú prírodného pôvodu, ak však nemáme nič iné po ruke a problém už nezvládame, neváhajte použiť zdravý rozum. Každý vie, že umelé sladidlá, cukry a sacharidy môžu spôsobiť hnačku, preto by sa tieto látky mali konzumovať len veľmi opatrne a s mierou. Pokiaľ však práve potrebujeme niečo, čo by nás doslova prehnalo, nenechajte sa odradiť týmto upozornením. Skvelou voľbou môže byť napríklad žuvačka bez cukru, pretože obsahuje sladidlo a to môže pomôcť zbaviť sa zatvrdlej stolice. Okrem toho vieme, že cukry absorbujú vodu. Takže ak ich skonzumujeme viac ako by sme mali, nadbytok ostáva v stolici, pretože hrubé črevo bude ťažšie absorbovať vodu.

Probiotiká

Lekári často odporúčajú probiotiká na liečbu problémov so stolicou. Probiotiká sú baktériami žijúcimi v črevách, napomáhajú tráveniu. Napriek tomu, že o účinnosti probiotík proti zápche neexistujú zatiaľ presvedčivé dôkazy. Pri experimentovaní s nimi neexistuje žiadne väčšie riziko. Keďže v prípade normálnych pohybov čriev by mala vznikať aj stolica normálnej konzistencie, možno predpokladať, že môže existovať kauzálny súvis medzi podporou črevného systému probiotikami a znížením frekvencie ťažkého vyprázdnenia stolice.

Keď už sa bavíme o probiotikách, je dôležité mať na pamäti, že ide o súhrnný pojem. Existuje mnoho druhov bakteriálnych kmeňov, aj vedľajšie účinky môžu v závislosti od ich druhu byť rozdielne. Niektoré z týchto kmeňov môžu znižovať účinnosť určitej skupiny liekov, iné môžu ovplyvňovať spätné vychytávanie vody. Preto pred vyskúšaním probiotika dôkladne skontrolujte, alebo zistite od odborníka, aké baktérie presne obsahuje daný prípravok.

Potraviny ako jogurt, kefír, kimchi, alebo hoci aj kyslá kapusta obsahujú tieto bakteriálne kultúry. Ich konzumácia môže pomôcť obnoviť normálnu funkciu črevného systému a uľahčiť vyprázdňovanie.

Pravidelný pohyb

Samozrejme, ak jednu z príčin obstipácie predstavuje okrem nesprávnych stravovacích návykov aj sedavý spôsob života s minimálnym pohybom, oplatí sa konať niečo aj v tomto smere. Ak na šport nemáme čas alebo nás jednoducho neláka, začleňte trochu pohybu napríklad do presunov z miesta na miesto. Máme na mysli napr. ísť každý deň do práce pešo alebo na bicykli, čo predstavuje aspoň polhodinku pohybu. Zdá sa to možno málo, ale i tak viac než čokoľvek iné, navyše, ak sa toho budeme držať, môže to vec uľahčiť. Ba čo viac, ak človek pravidelne cvičí, poskytuje svojmu organizmu určitú pomoc aj v prípade stresujúceho životného štýlu.

Kedy navštíviť lekára?

Aj keď v prípade tohto problému netreba hneď utekať k lekárovi. Nezaškodí ak tomu budeme venovať čas a premýšľať, čo za tým môže stáť. Pokiaľ stav trvá dlhšie ako tri týždne, oplatí sa radšej dať vyšetriť. Tento zdanlivo neškodný stav môže totiž naznačovať aj nejaké iné vážne ochorenie. Naozaj je rozdiel, kto a akú má frekvenciu normálneho vyprázdňovania. No ak nastáva menej ako 3x týždenne, stojí za to vyhľadať pomoc lekára, gastroenterológa, ktorý nám odpovie na všetky otázky. V prípadoch, kedy bojujete s akútnou zápchou, či infekčným ochorením, klystír predstavuje jedno z najrozšírenejších riešení, takže sa pripravte. Ak pozorujete aj príznaky ako bolesť brucha, alebo krvavá stolica, návštevu odborníka neodkladajte v žiadnom prípade.

Popri tom všetkom nezaškodí myslieť aj na to, že sústavná námaha vôbec neprospieva črevám. Z dlhodobého hľadiska v dôsledku toho môžu ľahko vzniknúť hemoroidy, či fissura. Alebo aj natrhnutý konečník, análna fistula, kožné lézie, poruchy spánku, alebo dokonca aj migrény. Na základe toho treba okrem symptomatickej liečby pochopiť základné príčiny, pretože tak sa dá zabrániť iným závažným ochoreniam.

https://www.medicalnewstoday.com/articles/318694

https://www.health.harvard.edu/blog/probiotics-may-ease-constipation-201408217377

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938666/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6287516/

https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12876-020-01306-y